关于加强医疗救助与城乡居民大病医疗保险有效衔接进一步提高救助水平的通知

2018年03月26日 来源: 财务处扶贫办

各市(州)民政局、财政局、人力资源社会保障局、卫生计生委、扶贫局:

 根据民政部、财政部、人力资源和社会保障部、国家卫生和计划生育委员会、中国保险监督管理委员会、国务院扶贫开发领导小组办公室《关于进一步加强医疗救助与城乡居民大病保险有效衔接的通知》和《关于印发健康扶贫工程“三个一批”行动计划的通知》精神,为进一步加强青海省城乡贫困人口大病医疗兜底保障能力,缓解贫困人口大病、特殊病慢性病费用支出负担,提高贫困人口健康水平,有效控制因病致贫、返贫问题发生,促进社会和谐发展。经省政府同意,现就加强基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助和临时救助等制度的有效衔接,提高城乡贫困人口医疗保障合力等有关事项通知如下。

 一、加强保障对象衔接

(一)拓展重特大疾病医疗救助对象范围。将重特大疾病医疗救助对象按个人支付能力不同分为三类。是重点救助对象,含特困供养人员、孤儿、城乡低保、农村建档立卡贫困对象、享受残疾人生活补贴的重度残疾人和重点优抚对象。是低收入家庭成员。是因病导致支出型贫困家庭成员。具体认定办法按相关规定执行。

(二)资助救助对象参加基本医疗保险。各地要全面落实资助救助对象参保政策,为城乡特困供养人员和孤儿全额代缴参保费用;其他重点救助对象及低收入家庭中的60周岁及以上老年人按不低于当年平均缴费标准的50%给予定额资助,具体标准由各地根据本地区医疗救助资金筹集情况确定并公布;脱贫攻坚期间(2016年-2020年)农村低保、农村建档立卡贫困对象参保金个人缴费部分给予全额资助。城乡低保、建档立卡贫困对象和其他定额资助的重点救助对象由个人先行全额缴纳参保费用,民政部门再将资助金支付本人。参保缴费期结束后未参保缴费的,民政部门将资助金直接划拨到人社部门医保基金专户。县级民政、人社部门要加强协调,采取有效措施,做到人费对应,足额交纳,确保重点救助对象全部纳入基本医疗保险范围。

 二、加强支付政策衔接,提高重特大疾病医疗救助水平

(一)落实大病医疗保险倾斜性支付政策。参保城乡居民在定点医疗机构住院治疗发生的医疗费用经基本医疗保险报销后,政策范围内个人自付超过5000元以上的部分,纳入大病医疗保险范围,按80%的比例报销,无封顶线。其中,全省建档立卡贫困人口大病医疗保险起付标准由5000元调整为3000元,报销比例不变。

(二)提高重特大疾病医疗救助水平。重特大疾病医疗救助可救助范围为:患者住院医疗费用经基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、各类补充医疗保险报付后,年度内累计个人负担费用(含自费部分)。救助比例为:重点救助对象和低收入救助对象重特大疾病医疗救助起付线由原3万元降低至1万元,即个人负担1万元以上部分按60%救助。支出型贫困救助对象重特大疾病医疗救助起付线由原8万元降低至5万元,即个人负担5万元以上部分按50%救助,救助上限仍为10万元。

(三)完善门诊特殊病慢性病医疗救助办法。进一步扩大门诊特殊病慢性病救助病种,医疗救助门诊特殊病慢性病病种按城乡居民基本医疗保险门诊特殊病慢性病执行,扩大到25种(今后随基本医疗保险门诊特殊病慢性病病种的调整而调整)。重点救助对象患特殊病慢性病在定点医疗机构发生的门诊费用经基本医疗保险报销后,剩余政策内医疗费(不设起付线)给予医疗救助,特困供养对象按100%救助,其他重点救助对象按90%救助,年救助上限1万元。

(四)提高14岁以下儿童医疗救助比例。重点救助对象中14岁以下儿童(除孤儿外),住院救助比例提高10%,达到90%,封顶线为6万元;重特大疾病救助比例提高10%,达到70%,封顶线为10万元。支出型贫困救助对象中,14岁以下儿童重特大疾病救助比例提高10%,达到60%,封顶线为10万元。

(五)加大因病致贫人员的临时救助力度。县级民政部门要加大对因病致贫家庭的临时救助力度,重点救助对象、低收入家庭和因病支出型贫困家庭的大病医疗费在经基本医疗保险、大病医疗保险和各类补充医疗保险、医疗救助后个人负担医疗费用仍然较重,导致家庭生活困难的,各地要加大临时救助力度,防止因病致贫、返贫现象发生。

 三、加强经办服务衔接

(一)规范医疗费用结算程序。各地要按照精准测算、无缝对接的工作原则和“保险在先、救助在后”的结算程序,准确核定结算基数,按规定结算相关费用,避免重复报销、超费用报销等情况。重点救助对象住院医疗费用经基本医疗保险报销后未达到大病医疗保险起付线的,民政部门及时对剩余政策内住院医疗费给予救助。对于单次就医经基本医疗保险报销后达到大病医疗保险起付线的,应先进行大病医疗保险报销,民政部门对大病医疗保险支付后的剩余合规费用给予医疗救助。

(二)落实先住院后结算服务。省内各级医疗救助定点医疗机构要针对重点救助对象全面落实先住院后结算服务模式。各地要加快完善基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助“一站式”信息平台,加强全民健康保障一体化信息平台建设应用,实现同步结算,重点救助对象出院时只需支付个人自负医疗费用。民政部门要加强医疗救助“一站式”信息平台管理应用,及时更新救助对象信息数据,合理增设医疗救助“一站式”服务网点,为困难群众省内异地就医费用结算提供便利,最大限度方便困难群众看病就医。省、市(州)级定点医疗机构发生的医疗救助金由救助对象所在市(州)级民政部门定期结算;县、乡(镇)级定点医疗机构发生医疗救助金由县级民政部门结算。

(三)加强医疗保障信息衔接。各地要进一步完善基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助、扶贫信息系统对接,逐步实现民政重点救助对象、农村建档立卡贫困对象和居民参保信息数据的对接。扶贫部门要及时向人社部门、大病医疗保险承办机构、民政部门提供建档立卡贫困对象信息,以便准确落实医疗扶贫政策。县级民政部门应在每年参保缴费期向人社部门提供重点救助对象信息,确保困难群众全部参加基本医疗保险。

 四、加强管理衔接

(一)强化组织领导。各地要进一步强化组织领导,充分发挥社会救助联席会议和困难群众基本生活保障机制的作用,形成政府领导、民政牵头、各相关单位配合、社会参与的社会救助工作机制,发挥各项社会救助政策合力,最大限度减轻困难群众看病就医负担,提升困难群众的获得感和幸福感。

(二)加强监督检查。卫生部门要做好医疗服务行为的质量监督和规范管理,防控不合理医疗行为和费用。人力资源社会保障、卫生计生、民政、财政、保险监管等部门要定期对基本医疗保险、大病医疗保险、医疗救助经办(承办)机构的资金使用、管理服务等情况开展监督检查。商业保险机构承办大病医疗保险要实行单独核算,严格资金管理,确保及时偿付、高效服务。各级民政部门要加强与定点医疗机构的衔接,加强救助监管,防止冒名看病、骗取救助资金等问题。

(三)做好政策宣传。各地要通过群众喜闻乐见的方式,积极宣传基本医疗保险、大病医疗保险和医疗救助相关政策,提高群众主动参保意识,提升群众对相关政策的了解程度,并通过主动发现机制为城乡困难群众提供救助,充分发挥医疗救助兜底保障作用。

 

 

2017年11月8日