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青海省人民政府关于印发青海省“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知

2017年08月18日 来源: 青海省医改办

 青政〔2017〕50号

各市、自治州人民政府,省政府各委、办、厅、局:

  《青海省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》已经省政府第80次常务会议审议通过,现印发给你们,请结合实际,认真组织实施。

                                                                             2017年8月6日

  (发至县人民政府)

青海省“十三五”深化医药卫生体制改革规划

  为全面深化医药卫生体制改革,推进健康青海建设,根据《国务院关于印发“十三五”深化医药卫生体制改革规划的通知》(国发〔2016〕78号)和《中共青海省委 青海省人民政府关于印发“健康青海2030”行动计划》(青发〔2016〕37号),编制本规划。

  一、规划背景

  “十二五”时期,在省委、省政府的坚强领导下,全省上下认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署,坚持把基本医疗卫生制度作为公共产品向全民提供的核心理念,坚持保基本、强基层、建机制的基本原则,坚持统筹安排、突出重点、循序渐进的基本路径,攻坚克难,扎实推进改革各项工作,深化医改取得重大进展和明显成效,有力促进了医疗卫生服务的公平性、可及性、便利性,实现人人享有基本医疗卫生服务迈出了坚实的步伐,为深入推进“十三五”时期医药卫生体制改革奠定了扎实基础。

  全民医保制度基本建立,筹资保障水平大幅提升。建立了以基本医保为基础,大病医疗保险为补充,医疗救助、应急救助、职工医疗互助为托底的五项医疗保障制度,构建了全民医保安全网。建立城乡居民医保制度,实现“六统一”,人均筹资标准提高到610元,参保率稳定在95%以上,政策范围内住院费用支付比例达76%。探索建立了门诊统筹制度,积极推进复合型医保支付方式改革,有效控制了医疗费用不合理增长。全面实施覆盖所有病种的大病医疗保险制度,建立疾病应急救助制度,医疗救助水平不断健全完善,保障了群众看病就医,有效减轻了群众看病就医负担。在试点的基础上,实施商业保险机构经办基本医保服务工作,探索推进了医保多元化管理模式。

  公立医院改革持续深化,管理运行机制初步建立。71所县级、19所市(州)级、14所省级公立医院全面推开综合改革,实现从县级到省级公立医院改革全覆盖。全省各级公立医院全部取消药品加成,实行零差率销售。全面推行管理体制、补偿机制、人事分配制度、现代医院管理制度等改革,符合省情的公立医院运行机制初步建立。市(州)、县级和基层医疗机构共核定人员总量达21252人,其中基层医疗机构和县级公立医院核增人员配备总量4316名,市(州)级公立医院确定编外聘用员额4552名,建立了灵活的用人机制,医务人员积极性得到进一步调动。全面实施医疗服务价格改革,医疗服务项目由4049种调整为9714种。初步建立了维护公益性的公立医院运行新机制。

  分级诊疗制度逐步建立,就医新秩序初步形成。分级诊疗制度从无到有,制度体系逐步完善,率先在全国推行覆盖省市(州)县乡四级医疗机构的分级诊疗制度。积极推进医疗联合体建设,组建了3个省级区域医联体、3个省级专业学科联合体和9个慢病中心,8个地区以市(州)级公立医院为核心组建医联体,积极推进县乡村医疗卫生服务一体化,开展城乡居民签约服务和社区医疗、健康保健,构建“没有围墙”的医院,推动重心下移、资源下沉。开展多层次精准化的对口帮扶,不断加大人才培养力度,基层医疗机构服务能力得到明显提升,初步形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗新格局。

  基层综合改革成效明显,公共卫生服务水平提升基层医疗机构实行新的人事分配制度,人员编制总量比改革前增加了50%,以岗定薪、岗变薪变、优绩优酬、奖优罚劣,建立多渠道财政补偿机制,人员工资、运行经费和药物零差率销售缺口及发展经费列入财政预算,实行全额拨款,基层结束了以药补医的历史,基层医疗机构回归公益性。基本公共卫生服务经费政府补助标准提高到50元,服务项目增加到15类,均等化水平逐步提高,各类突发事件卫生应急工作及时有效处置。提高了村医财政补助标准,夯实了基层网底功能。

  基本药物制度基本建立,药物供应体系逐步健全。全省公立医院和所有村卫生室、乡镇卫生院、城市社区卫生服务中心全部实施基本药物制度。基本药物品种达到720种,进一步满足了群众的基本用药需求。健全药品供应保障机制,全面实行省级集中招标采购,推行网上阳光招采,将高值医用耗材纳入省级集中招标采购,有效减轻群众用药负担。药物配送率稳定在97%以上。

  “十二五”时期,通过加快推进医药卫生体制改革,人民健康水平显著提升,2015年居民人均预期寿命比2010年提高1.8岁;基本医疗服务可及性显著提升,80%以上的居民15分钟内能够到达最近的医疗点。医药费用不合理增长势头得到初步遏制,2015年个人卫生支出占卫生总费用比重降至23.9%,群众获得感不断增强,看病贵、看病难、看病远问题有效缓解,医药卫生体制改革在国民经济和社会发展中的重要作用日益显现。

 

 

  “十三五”时期是全面建成小康社会的决胜阶段,也是建立健全基本医疗卫生制度、推进健康青海建设的关键时期。当前,深化医改已进入深水区和攻坚期,改革面临的困难增多,难度明显加大。我省卫生资源总量不足、结构不合理、分布不均衡、基层服务能力薄弱等问题仍比较突出,人才不足也成为提升医疗服务能力的重要瓶颈之一。同时,随着经济发展进入新常态,工业化、城镇化、人口老龄化进程加快,以及疾病谱变化、生态环境和生活方式变化等,都对深化医改提出了更高要求。面对新的形势和挑战,需要在巩固前期改革成果、认真总结经验的基础上,进一步统一思想、坚定信念、增强定力,推动医改由打好基础转向提升质量、由形成框架转向制度建设、由单项突破转向系统集成和综合推进,努力探索欠发达地区深化医改的模式,为保障人民健康、促进经济社会发展增添新动力。

  二、指导思想、基本原则和主要目标

  (一)指导思想

  全面贯彻党的十八大、十八届历次全会和省十三次党代会精神,深入学习贯彻习近平总书记系列重要讲话精神,紧紧围绕“四个全面”战略布局,以“四个扎扎实实”重大要求和“四个转变”新思路为引领,按照省委、省政府的决策部署,坚持正确的卫生与健康工作方针,以维护和增进人民健康为宗旨,全面推进卫生与健康领域的理论创新、制度创新、管理创新、技术创新,统筹推进分级诊疗制度、现代医院管理制度、医疗保障制度、药品供应保障制度、综合监管制度等五项制度建设,加快建立符合省情的基本医疗卫生制度,不断提高全省人民健康水平,为推进健康青海建设、全面建成小康社会提供坚实基础。

  (二)基本原则

  坚持以人民健康为中心。把人民健康摆在优先发展的位置,以公平可及、群众受益为目标,坚守底线、补齐短板,完善深化医改的制度体系,不断健全稳定长效、充满活力、规范有序的改革运行新机制,维护基本医疗卫生服务的公益性,使全体人民在共建共享中有更多获得感。

  坚持推进供给侧结构性改革。推进医疗、医保、医药联动改革,实行政事分开、管办分开、医药分开、营利性和非营利性分开,优化供给侧治理能力和要素配置,提升服务效率和质量。对需求侧进行科学引导,合理划分政府、社会、个人责任,促进社会共治。落实部门责任,解放思想、主动作为、全力推进,形成强大合力。

  坚持政府主导与社会参与相结合。在基本医疗卫生服务领域,坚持政府主导,落实政府责任,适当引入竞争机制。在非基本医疗卫生服务领域,发挥市场活力,加强规范引导,满足多样化、差异化、个性化健康需求。

  坚持突出重点和典型示范相结合。按照保基本、强基层、建机制的原则,统筹推进各项改革,结合综合医改试点省的要求,加大探索创新力度,在重点领域和关键环节取得突破,及时总结经验,发挥重点改革的突破性作用和试点的带动效应。把握好改革的力度和节奏,注重统筹兼顾,积极稳妥推进改革。

  (三)主要目标

  2017年,基本形成较为系统的基本医疗卫生制度政策框架。分级诊疗政策体系逐步完善,现代医院管理制度和综合监管制度建设加快推进,全民医疗保障制度更加高效,药品生产流通使用政策进一步健全,力争在基础性、关联性、标志性改革方面取得新突破。

  到2020年,建立符合省情特点的覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度,形成比较完善的公共卫生服务体系和医疗服务体系,比较健全的医疗保障体系,比较规范的药品供应保障体系和综合监管体系、比较科学的医疗卫生机构管理体制和运行机制。努力实现人人享有安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务,基本适应人民群众多层次的医疗卫生需求,居民人均期望寿命比2015年提高2岁,孕产妇死亡率下降到25/10万,婴儿死亡率下降到10‰,5岁以下儿童死亡率下降到12‰,居民个人卫生支出占卫生总费用的比重控制在25%以下。

  三、重点任务

  (一)建立健全科学合理的分级诊疗制度

  坚持居民自愿、基层首诊、政策引导、创新机制,以家庭医生签约服务为重要手段,推进建设多种形式的医疗联合体,鼓励各地结合实际推行多种形式的分级诊疗模式,推动形成基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的就医新秩序。2017年,分级诊疗政策体系进一步完善,到2020年,基本建立符合省情的分级诊疗制度。

  1健全完善医疗卫生服务体系。在加强国家基本公共卫生服务项目质量和应用的基础上,优化医疗卫生资源布局,明确各级各类医疗卫生机构功能,加强协作,推动功能整合和资源共享。合理控制公立综合性医院数量和规模。依托省级5所三级医院,建立青海省神经科危重症、创伤外科危重症、妇产科危重症、儿童危重症、心血管病危重症等5个省级危重症救治中心,发挥其专业在临床研究、人才培养、技术转化和管理示范等方面的引领和辐射作用,推进大医院与基层医疗卫生机构、全科医生与专科医生的资源共享和业务协同,健全基于互联网、大数据技术的分级诊疗信息系统。鼓励社会力量举办医学检验中心、病理诊断中心、医学影像检查中心、消毒供应中心和血液净化中心,鼓励公立医院面向区域提供相关服务,实现区域资源共享。加强医疗质量控制,推进同级医疗机构间以及医疗机构与独立检查检验机构间检查检验结果互认。

  实施中(藏蒙)医药传承与创新工程,推动中(藏蒙)医药服务资源与临床科研有机结合,加强中(藏蒙)医适宜技术的应用,充分发挥中(藏蒙)医药在“治未病”、重大疾病治疗和疾病康复中的重要作用。在基层中(藏蒙)医药服务体系不健全、能力较弱的地区,将中(藏蒙)医医院中(藏蒙)医门诊诊疗服务纳入首诊范围。按照军民融合发展战略,将军队医疗机构全面纳入分级诊疗体系。建立健全突发急性传染病医疗救治网络。

  2提升基层医疗卫生服务能力。以常见病、多发病的诊疗为重点,强化乡镇卫生院、社区卫生服务中心基本医疗服务能力建设。提升乡镇卫生院开展急诊抢救、二级以下常规手术、正常分娩、高危孕产妇初筛、儿科、精神疾病、老年病、中医、康复等医疗服务能力。加强县级公立医院综合能力建设和学科建设,重点加强县域内常见病、多发病相关专业科室以及紧缺专业临床专科建设,进一步降低县域外就诊率。规范社区卫生服务管理,推动实施社区卫生服务提升工程。促进先进适宜技术的普及普惠。建立与开展分级诊疗工作相适应、能够满足基层医疗卫生机构实际需要的药品供应保障体系,实现药品使用的上下联动和相互衔接。通过鼓励大医院医师下基层、医师多点执业、退休医生开诊所以及加强对口支援、实施远程医疗、推动建立医疗联合体等,把大医院的技术传到基层。实施基层中(藏蒙)医药服务能力提升工程。到2020年,力争100%的社区卫生服务机构、乡镇卫生院以及75%的村卫生室能够提供中(藏蒙)医药服务。

  完善基层管理和运行机制。强化基层医疗卫生机构法人主体地位,落实人事、经营、分配等方面自主权。进一步完善基层医疗卫生机构绩效工资制度,收支结余部分可按规定提取职工福利基金、奖励基金。巩固完善多渠道补偿机制,落实基层医疗卫生机构核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,加强绩效考核,既调动基层医疗卫生机构和医务人员积极性,又防止出现新的逐利行为。建立基层医疗卫生机构及负责人绩效评价机制,对机构负责人实行任期目标责任制,对其他人员突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等内容。鼓励有条件的地方实施乡村一体化管理。

  3引导医疗机构积极参与分级诊疗。公立医院要严格执行分级诊疗制度,进一步完善和落实医保支付和医疗服务价格政策,加强三级公立医院参与分级诊疗的积极性和主动性,三级公立医院收治疑难复杂和危急重症患者,逐步下转常见病、多发病和疾病稳定期、恢复期患者。积极引导非公立医疗机构参与分级诊疗。

  全面建设多种形式的医疗联合体。组建儿科、妇产科、妇幼健康等专业性分工协作的医疗服务联盟,积极探索组建跨省域专科联盟。在城市推进建设医疗集团,总结推广西宁市第一医疗集团的人事、财务、设备、药品、业务“五统一”模式。实施县乡村医疗卫生服务一体化,在县域内推广互助县医共体模式,提供一体化的医疗卫生服务。积极发展远程医疗,不断扩大全省远程医疗系统,二、三级医院向基层医疗卫生机构提供远程服务,提升远程医疗服务能力,提高优质医疗资源可及性和医疗服务整体效率。推进医联体内实行医保总额付费等方式,引导医疗联合体内部形成顺畅的转诊机制。2017年,每个市(州)至少建成1个有明显成效的医疗联合体,继续完善全省专科联盟。到2020年,建立覆盖全省的多种形式的医联体,推动优质医疗资源共享和下沉。

  4推进形成诊疗康复长期护理连续服务模式。明确医疗机构急慢分治服务流程,建立健全分工协作机制,畅通医院、基层医疗卫生机构等慢性病医疗机构间的转诊渠道,形成“小病在基层、大病到医院、康复回基层”的合理就医格局。城市大医院主要提供急危重症和疑难复杂疾病的诊疗服务,将诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者转至下级医疗机构以及康复医院、护理院等慢性病医疗机构。基层医疗卫生机构和慢性病医疗机构为诊断明确、病情稳定的慢性病患者、康复期患者、老年病患者、晚期肿瘤患者、残疾人等提供治疗、康复、护理服务。显著增加慢性病医疗机构提供康复、长期护理服务的医疗资源。完善相关政策措施,逐步推行日间手术,并纳入医保报销范围。探索建立长期护理保险制度。加强残疾人专业康复机构建设,建立医疗机构与残疾人专业康复机构密切配合、相互衔接的工作机制。

  5.建立家庭医生签约制度。通过提高基层服务能力、医保支付、价格调控、便民惠民等措施,鼓励城乡居民与基层医生或家庭医生团队签约。2017年,家庭医生签约服务覆盖率达到30%以上,重点人群签约服务覆盖率达到60%以上。到2018年,家庭医生签约服务覆盖率达到50%以上,重点人群签约服务覆盖率达到85%以上。到2020年,力争将签约服务扩大到全人群,形成长期稳定的契约服务关系,基本实现家庭医生签约服务制度全覆盖。

  遵循医学科学规律,结合功能定位,明确县、乡两级医疗机构的医疗服务范围,对于超出功能定位和服务能力的疾病,为患者提供相应转诊服务。完善双向转诊程序,建立健全转诊指导目录,重点畅通向下转诊渠道,逐步实现不同级别、不同类别医疗机构之间有序转诊。完善不同级别医疗机构的医保差异化支付政策,适当提高基层医疗卫生机构医保支付比例,合理引导就医流向。对符合规定的转诊住院患者连续计算起付线。合理制定和调整医疗服务价格,对医疗机构落实功能定位、患者合理选择就医机构形成有效激励。

  (二)建立科学有效的现代医院管理制度

  巩固完善县级公立医院综合改革,持续深化市州级公立医院综合改革,全面推进省级公立医院综合改革。2017年,全面推进军队、武警、中(藏蒙)医院综合改革,初步建立决策、执行、监督相互协调、相互制衡、相互促进的管理体制和治理机制。到2020年,基本建立符合省情特点的权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力的现代医院管理制度,建立维护公益性、调动积极性、保障可持续的运行新机制和科学合理的补偿机制。

  1.完善公立医院管理机制妥善处理医院和政府关系,深化公立医院“政事分开”、“管办分开”,推动医院管理模式和运行方式转变。合理界定政府作为出资人的举办监督职责和公立医院作为事业单位的自主运营管理权限。政府部门履行领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,加强方向、政策、引导、规划、评价等宏观管理,加大对医疗行为、医疗费用等方面监管,减少对医院人事编制、科室设定、岗位聘任、收入分配等管理。健全政府办医体制,构建决策、执行、监督相互协调的公立医院管理机制,推动政府管理方式由直接管理逐步向行业管理转变。县(市)及以上人民政府可成立由相关部门组成的公立医院管理委员会,统筹履行政府办医职责。加强对政府、军队和企事业单位等各类主体举办的公立医院的监管,明确各方职责、权利和义务。落实公立医院章程和独立法人地位。逐步取消公立医院的行政级别。完善公立医院法人治理结构和治理机制,落实公立医院内部人事管理、机构设置、收入分配、副职推荐、中层干部任免、年度预算执行等自主权。健全公立医院院长的选拔任用机制,实行院长聘用制,推进院长职业化、专业化建设。明确院长任职资格条件,实行院长任期目标责任考核和问责制。推动构建包括战略规划、质量管理、流程管理、物流供应管理、人事管理、岗位职责、预算管理、财务管理、资产管理等内容的公立医院管理体系。建立健全公立医院全面预算管理制度、成本核算制度、财务报告制度、总会计师制度、第三方审计制度和信息公开制度,规范医院经济活动,提升财务运行透明度。

  2.建立规范高效的运行机制。破除“以药补医”机制,巩固取消药品加成(不含中藏蒙药饮片)成果,通过调整医疗服务价格、加大政府投入、改革支付方式、降低医院运行成本等,建立科学合理补偿机制。逐步建立以成本和收入结构变化为基础的医疗服务价格动态调整机制,按照“总量控制、结构调整、有升有降、逐步到位”的原则,统筹兼顾经济社会发展水平、合理补偿成本、优化比价关系以及群众和医保的承受能力等因素,合理调整医疗服务价格,提高诊疗、手术、康复、护理、中(藏蒙)医等体现医务人员技术劳务价值的项目价格,降低药品、医用耗材和大型医用设备检查治疗和检验等价格,加强分类指导,理顺不同级别医疗机构间和医疗服务项目的比价关系。按照“腾空间、调结构、保衔接”的途径,通过规范诊疗行为、医保控费等降低药品、耗材等费用,严格控制不合理检查检验费用,为调整医疗服务价格腾出空间,并与医疗控费、薪酬制度、医保支付、分级诊疗等措施相衔接,确保医疗机构良性运行,总体上群众负担不增加、医保基金可承受。坚持调放结合,逐步实行公立医疗机构医疗服务项目价格分类管理,逐步推进医疗服务定价方式改革。放开特需医疗服务和其他市场竞争比较充分、个性化需要比较强的医疗服务价格,由医疗机构自主制定。继续推进公立医院后勤服务社会化。在公立医院综合改革中统筹考虑中(藏蒙)医药特点,建立有利于中(藏蒙)医特色优势发挥的运行新机制。规范公立医院改制,推动国有企业所属医院分离移交和改制试点,原则上政府举办的传染病院、精神病院、职业病防治院、妇幼保健院和妇产医院、儿童医院、民族医院等不进行改制。2017年,城市公立医院药占比总体降到30%左右,百元医疗收入(不含药品收入)中消耗的卫生材料降到20元以下。

  3.建立符合医疗卫生行业特点的编制人事和薪酬制度创新公立医院编制管理方式,完善编制管理办法。合理核定我省各级公立医院用人总量,创新公立医院机构编制管理方式,逐步实行编制备案制,建立动态调整机制。落实公立医院用人自主权,对急需引进的高层次人才、紧缺特殊专业人才以及具有高级专业技术职务或博士学位人员,可由医院采取考核聘用的方式予以聘用。完善医疗机构与医务人员用人关系。

  结合各级公立医院功能定位、岗位职责要求和我省实际,按照“允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励”的要求,在现有水平基础上合理确定公立医院薪酬水平和绩效工资总量,逐步提高人员经费支出占业务支出的比例,并建立动态调整机制。对高层次人才聚集、公益目标任务繁重,承担科研、教学任务以及需要重点发展的公立医院或绩效考核评价结果优秀的公立医院,适当提高薪酬水平。在绩效工资分配上,重点向临床一线、业务骨干、关键岗位以及支援基层和有突出贡献的人员倾斜,做到多劳多得、优绩优酬。按照有关规定,公立医院可以探索实行年薪制、协议工资制等多种分配方式。公立医院主管部门对院长年度工作情况进行考核评价,确定院长薪酬水平,院长薪酬与医院工作人员绩效工资水平保持合理比例关系。2017年,在西宁市、海西州、黄南州开展公立医院薪酬制度改革试点。2018年,按照国家部署在全省公立医院实施薪酬制度改革。力争到2020年初步建立符合医疗卫生行业特点的薪酬制度。

  4.建立以质量为核心、公益性为导向的医院考评机制。健全医院绩效评价体系,机构考核应涵盖社会效益、服务提供、质量安全、综合管理、可持续发展等内容,重视卫生应急、对口支援以及功能定位落实和分级诊疗实施情况等体现公益性的工作。将落实医改任务情况列入医院考核指标,强化医院和院长的主体责任。医务人员考核突出岗位工作量、服务质量、行为规范、技术难度、风险程度和服务对象满意度等指标,负责人考核还应包括职工满意度等内容。考核结果与政府投入、医保支付、人员职业发展等挂钩。

  5.控制公立医院医疗费用不合理增长。健全公立医院费用控制监测和考核机制。结合各市州医疗费用增长水平和增长幅度等,设定各市州及省级公立医疗机构医疗费用增长控制目标,各市州结合本地区控费目标和不同类别医院的功能定位等,分类确定控费要求并进行动态调整。强化医保对医疗服务的监管控制作用,引导医疗机构主动控制成本、规范诊疗行为。落实处方点评制度,重点对药品、高值医用耗材、试剂、大型医用设备检查等实施跟踪监控管理,规范医务人员诊疗行为。将次均费用和总费用增长率、住院床日以及药占比等控制管理目标纳入公立医院目标管理责任制和绩效考核范围。加大对开大处方、重复检查、滥用药物等行为的查处力度。加强对费用增长速度较快疾病行为的重点监控,控制公立医疗机构提供非基本医疗服务。价格主管部门要加强医疗服务收费和药品价格监督检查。建立健全公立医院医疗费用控制监测和考核机制,参保患者医疗费用中个人支出占比逐步降低,居民看病就医负担进一步减轻。2017年,全省医疗费用增长幅度控制在10%以内。到2020年,公立医院医疗费用增长幅度稳定在合理水平。

  6.开展医院管理服务创新。深化以病人为中心的服务理念,不断完善医疗质量管理与控制体系,持续提高医院管理水平和医疗服务质量。加强临床路径管理,完善技术规范,提高诊疗行为透明度。推广应用基本药物和适宜技术,规范抗菌药物等临床用药。优化服务模式和服务流程,运用“互联网+”技术提高群众“获得感”。继续开展“先住院、后结算”,全面推行便民惠民措施,简化挂号、就诊、检查、收费、取药等流程,积极推进区域统一预约挂号平台建设,普遍实行预约诊疗,大力推广优质护理,改善就医环境,明显缩短病人等候时间,方便群众就医。

  (三)建立高效运行的全民医疗保障制度

  按照保基本、兜底线、可持续的原则,围绕资金来源多元化、保障制度规范化、管理服务社会化三个关键环节,加大改革力度,建立高效运行的全民医疗保障体系。坚持精算平衡,完善筹资机制,以医保支付方式改革为抓手推动全民基本医保制度提质增效。到2020年,建立起较为完善的基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、医疗互助、商业健康保险和慈善救助衔接互动、相互联通机制。

  1健全基本医保稳定可持续筹资和报销比例调整机制。进一步完善基本医保多渠道筹资机制,在提高政府补助标准的同时,强化个人参保意识,适当提高个人缴费比重。逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制,使筹资标准、保障水平与经济发展水平相适应。到2020年,城乡居民医保人均筹资标准达到800元左右,个人缴费标准占当年筹资总额的30%左右。基本医保参保率稳定在95%以上。健全与筹资水平相适应的基本医保待遇动态调整机制。明确医保待遇确定和调整的政策权限、调整依据和决策程序,提高待遇调整的规范性。全面实施城乡居民普通门诊统筹制度,取消家庭(个人)账户制度。完善城镇职工基本医疗保险个人账户政策,探索建立职工医保门诊统筹,逐步扩大适用范围,提高基金使用效率。按照分级管理、责任共担、统筹调剂、预算考核的基本思路,不断完善城乡居民医保省级统筹工作。探索开展职工医保省级统筹。加快建立异地就医直接结算机制,推进基本医保异地就医直接结算。2017年,基本实现符合转诊规定的异地就医住院费用直接结算。到2020年,建立医保基金调剂平衡机制,城镇职工和城乡居民基本医疗保险政策范围内住院费用平均支付比例分别稳定在85%和76%左右。

  2深化医保支付方式改革。健全医保支付机制和利益调控机制,实行精细化管理,激发医疗机构规范行为、控制成本、合理收治和转诊患者的内生动力。全面推行按病种付费为主,按人头、按床日、总额预付等多种付费方式相结合的复合型付费方式,探索实行按疾病诊断相关分组付费(DRGs)方式。对住院医疗服务主要按病种付费、按疾病诊断相关分组付费或按床日付费;对基层医疗服务可按人头付费,积极探索将按人头付费与高血压、糖尿病、血液透析等慢病管理相结合;对一些复杂病例和门诊费用可按项目付费、按人头付费。有条件的地区可将点数法与预算管理、按病种付费等相结合,促进医疗机构之间有序竞争和资源合理配置。健全各类医疗保险经办机构与医疗卫生机构之间公开、平等的谈判协商机制和风险分担机制。建立结余留用、合理超支分担的激励约束机制。建立健全支付方式改革相关的管理规范、技术支撑和政策配套,制定符合基本医疗需求的临床路径等行业技术标准,规范病历及病案首页的书写,全面夯实信息化管理基础。继续落实对中(藏蒙)医药服务的支持政策,逐步扩大纳入医保支付的医疗机构中(藏)药制剂和针灸、治疗性推拿等中医非药物诊疗技术范围,探索符合中(藏蒙)医药服务特点的支付方式,鼓励提供和使用适宜的中(藏蒙)医药服务。2017年,探索开展按疾病诊断相关分组(DRGs)付费,按病种付费病种数不少于100个(玉树州、果洛州不少于50个)。省本级、西宁市、海东市实行复合式医保支付方式的基金支出比达到80%;海南州、海北州、海西州、黄南州达到60%;果洛州、玉树州达到50%。到2020年,实施适应不同疾病、不同服务特点的多元复合式医保支付方式,按项目付费占比明显下降。

  3.创新医保管理体制改革。在城乡居民基本医保实现参保管理、政策待遇、基金收支、经办服务、信息系统、全民健康保障“一卡通”六统一的基础上,探索开展设立医保基金管理中心的试点,承担基金支付和管理、药品采购和费用结算、医保支付标准谈判、定点机构的协议管理和结算等职能。加大改革创新力度,进一步发挥医保对医疗费用不合理增长的控制作用。加快探索推进医保管办分开,提升医保经办机构法人化和专业化水平。创新医保经办服务模式,推动形成多元化竞争格局,进一步提升医保服务效率。

  4.健全完善重特大疾病保障机制。在全面实施城乡居民大病保险基础上,采取降低起付线、提高报销比例、合理确定合规医疗费用范围等措施,提高大病保险对建档立卡贫困人口支付的精准性。完善职工补充医疗保险政策和职工医疗互助保障政策。加大医疗救助力度,不断完善重特大疾病医疗救助工作,继续做好重点救助对象、低收入救助对象、支出型贫困救助对象的医疗救助工作,进一步完善重特大疾病门诊和住院救助政策,提高资金使用效率,发挥托底保障作用。完善疾病应急救助制度。积极引导社会慈善力量等多方参与。逐步形成医疗卫生机构与医保经办机构间数据共享的机制,推动基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业健康保险有效衔接,全面提供“一站式”服务。

  5.鼓励工会等社会团体开展多种形式的医疗互助。坚持公益性、互助性、专业性,根据不同社会群体的实际困难和需求愿望,鼓励工会等社会团体在基本医保的整体框架下科学制定医疗互助计划、深入开展医疗互助活动,依靠集体力量提高群众抵御风险能力,进一步解决群众大病、伤残、意外伤害等医疗保障问题。

  6.推动商业健康保险发展。积极发挥商业健康保险机构在精算技术、专业服务和风险管理等方面的优势,鼓励和支持其参与医保经办服务,形成多元经办、多方竞争的新格局。在承办城乡居民大病保险的基础上,确保基金安全和有效监管的前提下,以政府购买服务方式委托具有资质的商业保险机构参与基本医保的经办服务,全省全面推进商业保险机构经办城乡居民医保服务工作。到2018年,全面实现城乡居民基本医保与大病医疗保险服务“一体化”。加快发展医疗责任保险、医疗意外保险,探索发展多种形式的医疗执业保险。丰富健康保险产品,大力发展消费型健康保险,促进发展各类健康保险,强化健康保险的保障属性。鼓励保险公司开发中医药养生保健等各类商业健康保险产品,提供与其相结合的中医药特色健康管理服务。制定和完善财政税收等相关优惠政策,支持商业健康保险加快发展。鼓励企业和居民通过参加商业健康保险,解决基本医保之外的健康需求。

  (四)建立规范有序的药品供应保障制度

  实施药品生产、流通、使用全流程改革,调整利益驱动机制,推动各级各类医疗机构全面配备、优先使用基本药物,建立较规范的、以基本药物制度为基础的药品供应保障体系,理顺药品价格,实现药品安全有效、价格合理、供应充分。

  1.实现基本药物制度城乡全覆盖。巩固市(州)、县、乡、村四级医疗机构实施基本药物制度成果,推动基本药物的目录、标识、价格、配送、配备使用等方面实行统一政策。采取政府购买的方式,推进非政府办基层医疗卫生机构使用基本药物。全面实施规范的、覆盖城乡的国家基本药物制度。加强儿童、老年人、慢性病人、结核病人、严重精神障碍患者和重度残疾人等特殊人群基本用药保障。探索在基本药物遴选调整中纳入循证医学和药物经济学评价方法。在国家基本药物目录中坚持中西医并重,扩大中成药和民族药在基本药物目录中的比重。完善基本药物优先和合理使用制度,坚持基本药物主导地位。完善基本药物供应保障体系。

  2.进一步完善药物政策体系。推动医药分开,采取综合措施切断医院和医务人员与药品、耗材间的利益链。医疗机构应按照药品通用名开具处方,并主动向患者提供,不得限制处方外流。探索医院门诊患者多渠道购药模式,患者可凭处方到零售药店购药。推动企业充分竞争和兼并重组,提高市场集中度,实现规模化、集约化和现代化经营。调整市场格局,使零售药店逐步成为向患者售药和提供药学服务的重要渠道。

  进一步完善药品价格形成机制,强化价格、医保、采购等政策的衔接,坚持分类管理,实行不同的价格管理方式。建立健全医保药品支付标准,结合仿制药质量和疗效一致性工作,逐步按通用名制定药品支付标准。完善药品储备制度,在应急保障的基础上,完善常态短缺药品储备,保证应急药品和基本药物及时供应。探索罕见病用药保障政策,增加急(抢)救、供应短缺药品、突发事件应对特需药品、疫苗及罕见病药的储备。完善中(藏蒙)医药服务提供和使用政策,加强中(藏)药材质量管理,鼓励中药饮片、民族药的临床应用。探索建立医院总药师制度,完善医疗机构和零售药店药师管理制度,结合医疗服务价格改革,体现药事服务价值。建立药物临床综合评价体系和儿童用药临床综合评价机制,提高合理用药。

  3完善药品和高值医用耗材集中采购。进一步完善省级集中采购办法,落实公立医院药品分类采购,坚持集中带量采购原则,推进跨区域联合采购,推进省际间联合带量采购相关工作。做好基层和公立医院药品采购衔接。推进公共资源交易平台整合。实施药品采购“两票制”改革,鼓励医院与药品生产企业直接结算药品货款、药品生产企业与配送企业结算配送费用,严格按合同回款。进一步提高医院在药品采购中的参与度,落实医疗机构药品、耗材采购主体地位,促进医疗机构主动控制药品、耗材价格。完善药品价格谈判机制,建立统分结合、协调联动的药品价格谈判制度。对部分专利药品、独家生产药品进行公开透明、多方参与的价格谈判,逐步增加谈判药品品种数量,并做好医保等政策衔接。将加快药品注册审批流程、专利申请、药物经济学评价等作为药品价格谈判的重要内容。对实行备案采购的重点药品,明确采购数量、开具处方的医生,由医疗机构负责人审批后向药品采购部门备案。完善省级药品集中采购平台规范化建设,提高药品集中采购平台服务和监管能力,健全采购信息共享机制。

  开展高值医用耗材、检验检测试剂、大型医疗设备集中采购。规范和推进高值医用耗材集中采购、跨区域联合采购,统一高值医用耗材编码标准,区别不同情况推行高值医用耗材招标采购、谈判采购、直接挂网采购等方式,确保高值医用耗材采购各环节在阳光下运行。

  4.推进药品供应领域改革。通过市场倒逼和产业政策引导,推动企业提高创新和研发能力,促进做优做强,提高产业集中度。建立更加科学、高效的药品审评审批体系。加快推进仿制药质量和疗效一致性评价,鼓励创制新药,鼓励以临床价值为导向的药物创新。强化民族药材质量标准建设。淘汰疗效不确切、风险大于效益的品种。加强医疗器械创新,严格医疗器械审批。落实药品上市许可持有人制度相关工作。在国家基本药物目录(2012年版)中,对批准上市的化学药品仿制药口服固体制剂完成一致性评价。

  解决好低价药、“救命药”、“孤儿药”以及儿童用药的供应问题。扶持低价药品生产,保障市场供应,保持药价基本稳定。建立健全短缺药品监测预警和分级应对机制。完善儿童用药、卫生应急药品保障机制。对原料药市场供应不足的药品加强市场监测。

  5.深化药品流通体制改革。制定出台药品流通体制改革实施方案。加大药品、耗材流通行业结构调整力度,引导供应能力均衡配置,加快构建药品流通统一开放、竞争有序的市场格局,形成现代流通新体系。推动药品流通企业兼并重组,整合药品经营企业仓储资源和运输资源,做大做强一批药品流通龙头企业,构建布局合理、网络健全、手段先进、配送及时、规模集中的药品物流服务体系,积极打造第三方药品物流平台,加快发展药品现代物流,鼓励区域药品配送城乡一体化。推动流通企业向智慧型医药服务商转型,建设和完善供应链集成系统,支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务。应用流通大数据,拓展增值服务深度和广度,引导产业发展。鼓励绿色医药物流发展,大力发展连锁经营、直供配送、第三方物流和冷链物流等现代物流方式。支持药品、耗材零售企业开展多元化、差异化经营。推广应用现代物流管理与技术,规范医药电商发展,健全中药材现代流通网络与追溯体系,促进行业结构调整,提升行业透明度和效率。大力发展药品配送中心、连锁经营和电子商务等流通方式,着力推进药品、医疗器械、健康服务等销售网络向乡镇延伸。

  (五)建立严格规范的综合监管制度

  健全医药卫生制度体系,完善与医药卫生事业发展相适应的监管模式,推进监管法制化和规范化,建立健全职责明确、分工协作、运行规范、科学有效的综合监管长效机制,提高综合监管效率和水平。

  1构建多元化的监管体系。完善政府监管主导、第三方广泛参与、医疗卫生机构自我管理和社会监督为补充的多元化综合监管体系。加强部门联动,加大监管力度,切实防止和减少损害群众健康权益的违法违规行为。建立医疗卫生机构自我管理制度,加强内涵管理。利用信息化手段对所有医疗机构门诊、住院诊疗行为和费用开展全程监控和智能审核。加强医保智能审核技术应用,推动应用智能监控系统,逐步实现对门诊、住院、购药等各类医疗服务行为的全面、及时、高效监控。健全药品信息公共服务平台,公开价格、质量等信息。建立健全社会共治机制,加大信息公开和宣传教育力度,拓宽公众参与监管的渠道,主动接受社会监督。

  2强化全行业综合监管。健全医药卫生法规和标准,推动监管重心转向全行业监管。实行属地化监督,加强基层监督机构规范化建设和能力建设,建立健全综合监管保障机制。推行随机抽取检查对象、随机选派执法检查人员的“双随机”抽查,依法查处违法违规行为,抽查情况及查处结果及时向社会公开。建立违法违纪“黑名单”制度,对进入“黑名单”的机构和人员依法依规严肃处理,情节严重的坚决曝光。健全医疗机构绩效考评制度,对医疗机构的基本标准、服务质量、技术水平、管理水平等进行综合评价,确保各医疗机构的功能任务符合医疗机构设置规划要求。强化临床路径管理,完善技术规范,提高诊疗行为透明度。加强医疗养生类节目和医疗广告监管,促进社会办医健康发展。到2020年,对各级各类医疗卫生机构监督检查实现100%覆盖。

  完善基本医保基金监管制度,加大对骗保欺诈等医保违法行为的惩戒力度。完善医疗保险对医疗服务的监控机制,将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。强化药品质量监管,进一步规范药品市场流通秩序,严控药品购销渠道,严格票据管理,减少流通环节,净化流通环境。加强部门之间的配合,依法依规严厉打击药品注册申请中数据造假、制售假劣药品、挂靠经营、“走票”、商业贿赂、非法经营等违法犯罪行为。强化药品价格行为监管,加强对市场竞争不充分的药品和高值医用耗材的价格监管。对价格垄断、欺诈、串通等违法行为依法予以查处。

  3引导规范第三方评价和行业自律。完善相关政策制度,鼓励符合条件的第三方积极开展或参与评价标准的咨询、技术支持、考核评价等工作,推动医疗机构考核评价由政府主导逐步向独立第三方评价转变。强化行业自律,推动行业组织建立健全行业管理规范和准则,规范成员行为。引导和规范医疗机构建立内审制度,加强自我管理和自查自纠,提高医疗服务质量,保障医疗安全。

  (六)统筹推进相关领域改革

  1. 健全完善人才培养使用和激励评价机制。健全医务人员培训培养制度,落实卫生人才培养、培训滚动规划,使每名医务人员都有接受继续教育和职业再培训的机会。创新卫生人才培养机制,加强医教协同,建立完善医学人才培养供需平衡机制,初步建成院校教育、毕业后教育、继续教育三个阶段有机衔接的标准化、规范化临床医学人才培养体系。到2020年,完成本科临床医学专业首轮认证工作。探索完善高层次人才培养和引进政策。继续开展农村订单定向医学生免费培养工作,实施面向村卫生室三年制中高职免费医学生培养项目,每年培养400名村医。初步建立专科医师规范化培训制度。完善毕业后教育制度,到2020年,所有新进医疗岗位的本科及以上学历临床医师均接受住院医师规范化培训。大力推进全科医生制度建设,通过规范化培训、助理全科医生培训、转岗培训等多种途径加大全科医生培养培训力度。到2020年,初步建立起充满生机和活力的全科医生制度,基本形成统一规范的全科医生培养模式,实现城市每万人口、农牧区每所乡镇卫生院配备2-3名全科医生的目标,全科医生总数达到1500人。实施中藏医传承与创新人才工作,推动高等院校中藏医药学科专业发展,着力培育中藏医药临床紧缺人才和中医药养生保健等中藏医药技能人才。建立健全中藏医药师承教育制度。

  创新卫生人才使用机制,完善岗位设置管理制度和公开招聘制度,实行全员聘用制度,实现人员分类管理。改善从业环境和薪酬待遇,促进医疗资源向基层和农牧区流动。根据国家统一安排,实施全科医生特岗计划。允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平,允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励,其中医疗服务收入的内涵和与绩效工资制度衔接的具体办法另行研究制定。合理确定医疗卫生机构编外人员待遇,逐步实现同岗同薪同待遇,激发广大医务人员活力。严禁给医务人员设定创收指标,医务人员薪酬不得与药品、耗材、检查、化验等业务收入挂钩。基层医疗卫生机构内部绩效分配可采取设立全科医生津贴等方式,向承担签约服务等临床一线任务的人员倾斜。落实艰苦边远地区津贴、乡镇工作补贴政策,绩效工资分配向基层倾斜。创新人才评价机制,改革完善以岗位职责要求为基础,以品德、能力、业绩为导向,符合卫生人才特点的科学化、社会化评价机制。完善职称晋升体系和职称晋升办法,增加医疗卫生机构中、高级岗位比例并向基层倾斜,拓宽医务人员职业发展空间。鼓励医师到基层、边远地区、医疗资源稀缺地区和其他有需求的医疗机构多点执业。

  建立卫生人员荣誉制度。完善医疗纠纷调解机制,到2020年,医疗责任保险覆盖全省所有公立医院和80%以上的基层医疗卫生机构。

  2.加快形成多元办医格局。鼓励社会力量兴办健康服务业,优化健康服务业发展环境。健全非营利性和营利性医疗机构分类管理制度。进一步优化政策环境,落实在市场准入、社会保险定点、重点专科建设、职称评定、学术地位、医院评审等方面对所有医疗机构同等对待的政策措施。支持社会办医疗机构与公立医院加强合作,共享人才、技术、品牌。控制公立医院特需服务规模,提供特需服务的比例不超过全部医疗服务的10%。鼓励社会力量投向满足群众多元需求的服务领域,鼓励发展儿科、精神科、老年护理等薄弱的专科医疗机构。到2020年,按照每千常住人口不低于1.5张床位为社会办医院预留规划空间。促进医疗与养老融合,发展健康养老产业,建立健全医疗卫生机构与养老机构合作机制,支持社会力量兴办医养结合机构。促进医疗与旅游融合,加快推进健康旅游产业发展。促进互联网与健康融合,发展智慧健康产业。促进中(藏蒙)医药健康服务发展,实现中(藏蒙)医药健康养生文化的创造性转化、创新性发展。2017年,80%以上的医疗机构开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道,50%以上的养老机构能够以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务。到2020年,符合实际的医养结合体制机制和政策法规体系基本建立。

  3.推进公共卫生服务体系建设。建立专业公共卫生机构与医疗机构、基层医疗卫生机构分工协作机制,健全基本公共卫生服务项目和重大公共卫生服务项目遴选机制,完善政府购买基本公共卫生服务项目政策。到2020年,人均基本公共卫生服务经费不低于60元,基本公共卫生服务逐步均等化机制基本完善。完善公共卫生服务项目经费分配方式以及效果评价和激励约束机制,发挥专业公共卫生机构和医疗机构对项目实施的指导和考核作用,考核评价结果与服务经费拨付挂钩。鼓励防治结合类专业公共卫生机构通过提供预防保健和基本医疗服务获得合理收入,建立有利于防治结合的运行新机制。推进妇幼保健机构内部改革重组,实现保健和临床有机融合。大力推进残疾人健康管理,加强残疾人社区康复。将更多成本合理、效果确切的中医药服务项目纳入基本公共卫生服务。完善现有药品政策,减轻艾滋病、结核病、严重精神障碍等重大疾病以及突发急性传染病患者的药品费用负担。推进居民健康卡、社会保障卡等应用集成,激活居民电子健康档案应用,推动预防、治疗、康复和健康管理一体化的电子健康服务。

  四、保障措施

  (一)强化组织领导。各地要高度重视医改工作,由党委和政府主要负责同志或一位主要负责同志担任医改领导小组组长,亲自负责医改工作,充分发挥医改领导小组的统筹协调作用,统一推进医疗、医保、医药联动改革。各地、各部门要围绕规划的总体目标和重点任务细化年度任务,明确责任和进度,制定细化配套措施,加强协作配合,合力推进规划任务落实。开展规划动态监测、定期通报和开展评估工作,把医改实施情况作为政府政绩考核的重要内容。

  (二)强化责任落实。各级政府要落实领导责任、保障责任、管理责任、监督责任,建立责任落实和考核的刚性约束机制。加大政府卫生投入力度,到2020年,全面落实政府对符合区域卫生规划的公立医疗机构投入政策,逐步偿还和化解符合条件的公立医院长期债务。加强资金监管,提高资金使用效益,切实防止各种违法违规使用资金的行为。加强各级各类医疗卫生机构党组织建设,强化基层党组织整体功能,在医改中发挥基层党组织战斗堡垒作用和党员先锋模范作用,增强改革执行力。

  (三)强化改革创新。各地各部门要尊重基层首创精神,鼓励因地制宜大胆探索,特别是针对一些矛盾和问题多、攻坚难度大的改革,主动作为、勇于攻坚、探索创新,推进改革取得新突破。加强政策指导,开展经验交流,积极总结推广好经验好做法。

  (四)强化督查评估。建立健全科学、规范、合理的督查评估制度,充分发挥第三方评估作用,强化结果运用和激励问责,建立定期通报和考核奖惩制度。增强医改监测的实时性和准确性,将监测结果充分运用到政策制定、执行、督查、整改全过程。省医改办会同各成员单位对规划落实总体情况进行监督检查和评估分析,统筹研究解决规划实施过程中的重要问题,重大情况及时向省医改领导小组报告。

  (五)强化宣传引导。坚持正确的舆论导向,加强正面宣传和舆论引导,大力宣传医改进展成效、典型经验和先进人物,加强政策解读,及时回应社会关切,合理引导社会预期,提高群众对改革的知晓率和参与度,提高医务人员投身改革的积极性和能动性,营造全社会关心、理解和支持医改的良好氛围。

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