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河南省中牟县全面推进县域综合医改从供给侧发力破解分级诊疗落地困局

2016年06月17日 来源: 医改办

    河南省中牟县西临郑州、东接开封,与两大医疗资源丰富的城市都仅有半个小时的车程,优秀医生、大量病人和医保基金被省、市大医院“虹吸”的矛盾十分突出。中牟县运用“大数据”思维,坚持以群众看病就医需求为导向,以县级公立医院综合改革为抓手,注重从供给侧改革发力,全面实施县域综合医改,协调推进硬件保障与软件提升,着力构建定位明确、分工协作的县域医疗卫生服务体系,初步形成了稳定、顺畅、规范、有序的分级诊疗格局。 
  一、精准提升县域卫生服务能力,让群众在基层方便放心就医 
  中牟县作为全国首批县级公立医院综合改革试点县,坚持把“提高群众对县域医疗服务的信任度,自觉自愿留在县域就医”作为重大民生工程,纳入深化改革重要内容来抓,按照“一个建立、四个加强”的思路,高标准落实政府办医责任。“一个建立”:建立疾病谱大数据平台。2012年以来,先后投入6500万元,开展“两测一提供” (测血压、测血糖、提供健康咨询服务)、重点人群体检和参合农民免费大体检,调查住院病历、门诊病历190多万份,分析整理人口发病率、心脑血管和肿瘤癌症病人外出就医住院清单等100多项指标数据,建立完善县域疾病谱数据库平台,锁定慢性病患者和慢性病高危目标人群,了解乡村社区、全县47万人口的外出就医需求趋向,为有的放矢提升县域服务能力提供了科学依据。“四个加强”:一是加强基础设施建设。按照“填平补齐”的原则,坚持一手抓优质医疗资源建设,一手抓基层医疗卫生机构标准化建设。近3年来,先后投资近10亿元,新建县人民医院、县妇幼保健院、县中医院和县公共卫生服务中心,扩建县第二人民医院。投资近7400多万元,加强乡镇卫生院和社区卫生服务中心的基础设施建设,为每个乡镇卫生院和社区卫生服务中心配备了救护车和全自动生化分析仪、彩超、数字化X光机(DR)等医疗设备。投资3000万元,建设了302所标准化村卫生室。县、乡、村三级医疗机构硬件的改善,为群众就医提供了舒心的就医环境,增强了群众对医改的获得感。二是加强重点专科建设。结合县医院的功能定位,针对外转病人最需要、就医负担最重、医保基金外流最多的病种,提升重症医学、血液透析、介入、中医儿科、肿瘤等专科建设水平,引导更多群众选择在家门口就医,从而减轻群众就医负担,保障医保基金安全。据统计,2015年仅终末期肾病透析和心脑血管介入2类病人留在县域内就医,就节约医保基金100多万元、减轻群众外出就医负担300多万元。三是加强人才队伍建设。按照省政府加快推进基层卫生“369人才工程”的部署要求,积极在拓展发展空间、提高待遇上出实招、用实劲。建立人才引进“绿色通道”,先后引进卫生专业技术人才1000余名。县、乡两级公立医疗机构全面推行岗位聘任制度。县级公立医院增加事业编制849名,其中专业技术人员占到80%以上,并根据需求特设岗位并招聘实用型人才,引进高层次卫生技术人才不受人员编制限制。结合重点专科建设,先后邀请专家400余人次到县域进行帮带,选派297名医务人员到上级医疗机构进修学习,累计培训全科医师148人次,每年免费对577名乡村医生分批进行脱产培训,每3年评选名医10名、学科带头人10名、医林新秀30名,给予奖励并实行津贴补助。改革人事分配制度,完善绩效考核方案并向临床一线倾斜,不断提升县域医务人员待遇,按照每人每月500元、300元、200元3个标准对偏远乡镇卫生院医务人员进行补贴。与2012年相比,县级公立医院、乡镇卫生院职工收入分别提高11.5%和17.3%。四是加强信息化平台建设。投资1200万元搭建全县医疗卫生信息化平台,建立统一的居民电子健康档案,推动了县域医疗服务、公共卫生、医疗保障、药品监管和综合管理等应用系统的互联互通与信息共享,实现了区域内检验结果互认,加强了对全县所有医疗单位医疗行为、服务价格、药品价格和公共卫生落实情况的监管督导。通过提高县域医疗卫生供给体系的质量和效率,实现了群众方便、省钱、放心、舒心就医。 
  二、开展居民健康签约服务,建立长期稳定的服务关系 
  中牟县充分发挥基层医生的“区位”和“乡缘”优势,从转变患者就医习惯、就医方式和医生服务理念、服务模式抓起,积极开展城乡居民健康签约服务,引导医务人员竭尽所能为患者解除病痛、治愈疾病,选取适宜的技术和药物,帮患者减轻就医负担,重塑群众对基层的信任,同时,用群众的理解、支持和尊重,进一步激发基层医务人员救死扶伤的情怀和坚守基层岗位的动力。一是建立契约化的服务关系。按照“家庭签约、分类管理”的办法,以老年人、慢性病和严重精神障碍患者、孕产妇、儿童、残疾人等重点人群为优先签约对象,签约医生与居民签订《城乡居民健康签约服务协议》,明确签约双方的权利和义务,为签约居民提供防治结合、可预期、透明化的契约服务。二是组建层级化的服务团队。采取“签约医生+服务团队+支撑平台”的服务模式,以县级医疗机构为技术支撑、乡镇医疗卫生资源下沉参与、村医为主导,将全县271个行政村、8个居委会,划分为13 个大网格、279个小网格,大网格中设置村集体卫生室,小网格中配备责任签约医生,组建279个层级化服务团队,每个团队由1名乡镇卫生院全科医师或内科医师、1名公卫医师和1名村医组成。三是提供规范化的服务内容。按照签约协议约定,签约医生服务团队向签约对象提供基本医疗、基本公共卫生和健康管理等服务。加强对签约对象常见病、多发病和慢性病的中西医诊治,指导签约对象选择适宜的就医路径、合理用药,为签约对象提供转诊服务,帮助预约上级医院专家诊疗。同时,提供健康咨询、健康监测、健康评估、康复指导等综合、连续的健康管理服务。四是推行一体化的服务模式。围绕“健康管理动态化、疾病管理即时化、上下转诊便捷化”的目标,推行预防、治疗、康复一体化的健康管理服务模式,每年为签约居民提供健康评估服务,根据签约对象的健康评估情况以及实际需求,提供全生命周期的健康管理服务。通过开展居民健康签约服务,建立长期稳定的“熟人”医疗服务关系,引导居民有序就医、合理分诊,让群众90%以上的健康问题在县域内解决。 
  三、创新医疗服务协作机制,打通分级诊疗有序就医通道 
  中牟县坚持把开展区域协作医疗作为加强纵横联动、推动医疗资源集约化配置和优质医疗资源下沉的重要抓手。一是创新协作模式。建立完善“县域一体化+城市公立医院”区域医疗协作模式,上下联动为群众提供方便可及的优质医疗服务。坚持政府主导,以做强县域为着力点,以制度、机制为纽带,发挥县级公立医院承上启下的作用,推进技术、人才、流程、信息等方面的协作,构建定位明确、分工协作的新型县域医疗卫生服务体系。根据县域医疗卫生服务需求,加强与城市三级医院的协作,先后与中国医学科学院阜外医院建立心血管病远程会诊中心、与郑州大学第一附属医院建立远程会诊协作关系、与河南省人民医院结成互联智慧分级诊疗协作医院、与郑州市一院合作共建心血管介入病区、与中国人民解放军307医院结成协作医院。同时,还积极加入了郑州市三甲医院牵头组建的医疗联合体。二是创新管理方式。全面推行“县带乡、乡管村”的管理模式,促进县、乡、村三级医疗机构按照功能定位各归其位、各干其事,充分发挥县级医院的龙头带动作用、乡镇卫生院的纽带中转作用和村卫室的健康守门作用。“县带乡”就是强化县级公立医院的公益性责任,帮扶乡镇卫生院重点建设特色专科、培育适宜技术,选派专家团队到乡级协作医疗机构坐诊、查房、手术、会诊,把乡镇卫生院的诊疗水平、管理层次、服务能力带起来。“乡管村”就是在保证村卫生室法律责任独立、财务核算独立的前提下,加强乡镇卫生院对村卫生室统一管理,划片包村,指导考核。三是创新运行机制。重点围绕医保支付、双向转诊、资源共享、用药衔接等方面进行机制创新。医保支付方面,实行差别化医保报销政策,促使医院和基层之间形成互动合作的内生动力。按照“分级定价、定额包干,动态调整、变异控制,分级监管、绩效支付”的模式开展了60多个病种(治疗方式)单病种分组付费改革。对子宫平滑肌瘤等25个常见病种实行定额补偿,明确规定患者无论在哪一级医疗机构就医,只要属于定额病种,按照统一补偿标准给予报销,引导群众理性有序就医。2015年全县实行定额补偿5832人次,县外就医仅有272人次,95.3%的病人留在了县域内就医。双向转诊方面,按照县、乡、村功能定位要求,建立基层医疗卫生机构与二、三级医疗机构相衔接的双向转诊机制,上级医院为下级医院向上转诊预留一定比例的专家号、床位等,引导二级以上医院下转诊断明确、病情稳定的慢性病患者。3年来,乡级医疗机构向协作县级医疗机构上转病人11000余例,县级下转病人2700余例。资源共享方面,建立完善县区域医疗消毒供应、临床检验、病理诊断、影像会诊、心电会诊、透析、中医药培训、慢病防治技术指导、临床技能培训等9个集约化中心,推动县域内医疗卫生信息资源共享及业务协同。通过多点执业、对口帮扶、远程医疗等,促进优质医疗资源纵向流动,不断提高县域医疗卫生资源的使用效率。用药衔接方面,基层医疗机构可根据下转患者病情需要和医嘱备案采购非基本药物,保证下转病人在上级医院使用的部分非基本药物能够继续使用。通过创新运行机制,让优质资源下沉,提高了医疗服务的可及性,盘活了县域内的医疗资源,推动了分级诊疗的建立,初步实现了“首诊在基层、小病在乡镇、大病不出县”的目标。 

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